先進医療特約は必要？がんなどの具体的な治療費・件数から解説

保険には、ベースとなる「主契約」に保障内容を充実させる目的で「特約」を付けられる商品があります。特約は主契約のオプションのようなもので、特約のみでは契約できません。このうち、先進医療特約とは、保険契約期間に先進医療の治療を受けた場合に給付金を受け取れる特約です。

日本には公的医療保険があり、国民全員が保険に加入しています。保険適用の治療では個人の負担が1割から3割ですが、先進医療は公的な医療保険の適用外となっています。

そのため、先進医療の治療は基本的に全額自費で受けなければなりません。自費治療は高額になる傾向があり、先進医療特約はその出費に備えるための特約です。

先進医療特約を付加できる保険

特約は、主契約の種類や商品によって付けられる種類があります。先進医療特約は、主に医療保険とがん保険に付加できる特約です。

医療保険やがん保険は、公的医療保険が適用される治療の費用をカバーします。また、給付金の使い方に制限がないので、公的医療保険が適用されない差額ベッド代や入院中の日用品費などにも利用できます。

一方、先進医療の技術料は医療保険やがん保険の主契約だけでは基本的に保障の対象にはなりません。そのため、先進医療を受けても給付金を受け取ることができません。つまり、自費診療の先進医療に備えたい人に役立つのが先進医療特約というわけです。

先進医療を受ける人はどれくらいいるのでしょう。また、どのくらいの費用がかかるのでしょうか？

先進医療は2023年6月現在で83種類の治療法があり、対象もがんの治療や不妊治療など多岐にわたります。このページでは、その中から参考として3種類の治療法をご紹介します。

なお、先進医療は公的医療保険適用の治療と併用するのが一般的です。その場合の負担額は、すべて自費診療の先進医療の分と、公的医療保険適用の自己負担分の合計となります。負担額のイメージが湧きやすいよう先進医療の治療費の平均と医療費総額の平均をご紹介します。

〈図〉公的医療保険適用の治療と先進医療を併用した場合の負担額のイメージ

陽子線治療｜がん治療など

陽子線治療は放射線治療のひとつで、加速させた水素の原子核である陽子をがんにあてる治療法です。がんの部分だけを原子レベルの銃で撃つイメージで、ピンポイントでがんを攻撃します。放射線照射エリアを絞り込めるため、周囲の正常な細胞に影響が少ない治療法だといわれています。

陽子線治療の平均治療費は、先進医療だけで269万2,988円、医療費総額の平均は320万7,847円、平均入院日数は、14.9日でした。陽子線治療の場合、医療費のほとんどが先進医療治療費であることがわかります。

重粒子線治療｜がん治療など

重粒子線治療も基本的なしくみは陽子線治療と同じ、がんへの原子核照射です。照射に使うのは炭素の原子核で、陽子線治療で使用する水素原子よりも大きいのが特徴です。また、体の内部のがん部分だけを攻撃するため、原子核ががんまでに通過したエリアやがん周辺に影響が少ないといわれています。

重粒子線治療の平均治療費は、先進医療だけで316万2,781円、医療費総額の平均は336万1,088円、平均入院日数は5.3日でした。重粒子線治療でも、治療費のほとんどが先進医療治療費です。

高周波切除器を用いた子宮腺筋症核出術｜子宮腺筋症

子宮腺筋症核出術は、子宮の筋肉層内にできた内膜組織である腺筋症組織を高周波で取り除く手術です。この技術の確立により、腺筋症組織だけを取り除くことができるようになり、妊娠の可能性を残せるようになりました。

この治療法の平均治療費は、先進医療だけで30万1,951円、治療総額の平均は83万4,710円、平均入院日数は、9.7日でした。前述の陽子線治療や重粒子線治療に比べると費用は抑えられますが、まとまった金額が必要であることには変わりないでしょう。

先進医療特約を付加する必要性はどれほどあるものなのでしょうか。先進医療の治療費と、どのくらいの人が先進医療を受けているかの2点から検討してみましょう。

治療費から見る必要性

資料から先進医療費の平均額を計算すると、先進医療の治療費で約25万円、保険適用分も含めた総額では約57万円です。

治療費の平均額でも人によっては厳しいと感じるかもしれません。また、療法によって治療費に違いがあることも懸念されます。たとえば、前章の例ではがん治療の2種類の治療費総額は330万円前後です。治療費の平均額と比べて高額になっていることから、治療法によって治療費が大きく変わることが考えられます。

高額の治療費を自費で払うと、家計への影響が大きくなると考えられます。

件数から見る必要性

資料によると、1年間の先進医療の実施件数は2万6,556件です。この件数はおよそ日本人の4,762人に1人の割合です。

日本全体から見ると、1年間の先進医療利用者数はごくわずかですが、前章の「治療費から見る必要性」のとおり、治療法によっては高額な治療費がかかる場合があります。

つまり「可能性は少ないけれど、該当すると高額の出費が発生するケースがある」という保険のしくみに合った状況だと考えられます。

先進医療特約を付加すれば、費用面の問題がすべてクリアになるわけではありません。ここでは、先進医療特約を付加する時の注意点を解説します。

上限金額を確認する必要がある

先進医療特約で保障されるのは、一般的に治療費の先進医療に関わる金額のみです。負担額がすべて保障されるのではないことに注意しましょう。

個人が支払う医療費の中には、公的医療保険適用の負担分と、先進医療の治療費があります。先進医療保険特約では、医療費のうち先進医療の治療費が保障され、公的医療保険適用の負担分は個人が支払います。

また、多くの保険商品では通算1,000万円、2,000万円などの上限が決まっています。複数回利用する場合は、通算の上限額にも注意しましょう。

保障範囲を知っておく必要がある

先進医療特約の対象となるのは、厚生労働省が「先進医療」として承認した治療法を、厚生労働省に実施を届け出た医療機関が行った場合のみです。

先進医療特約で給付金の支払いを受けるには、治療を受ける時に先進医療として認められている必要があります。特約を付加した時点では先進医療であったものが公的医療保険の対象になっているケースや、承認が取り消されるケースがあります。

この場合、治療を受けた際には先進医療ではなくなっています。承認を受けている医療法は流動的ですので、注意して確認しましょう。

公的医療保険で治療費の負担が軽減されるのであれば、それが最良かもしれません。しかし、日々進歩する医療技術において、公的医療保険適用の認可前の治療法が適しているケースもあるでしょう。

認可前の治療は自費診療となり、治療法によっては数百万単位で治療費がかかることもあります。1年間の先進医療実施件数はそれほど多くないものの、適切な治療を受けるために費用がネックになるかもしれません。

このような費用の問題をクリアするために先進医療特約を付けるのも一案です。東京海上日動あんしん生命の医療保険やがん保険にも先進医療特約を付加できます。費用の問題がクリアになれば、治療の選択肢のひとつとして先進医療も検討できるかもしれません。